Варикоцеле

LadyDoctor.ru – 2011

Варикоцеле – варикозное расширение вен гроздьевидного (лозовидного) сплетения.

Различают:

• идиопатическое (первичное) - образуется, как правило, слева и имеет довольно сложный процесс
• симптоматическое (вторичное) -  обусловлено сдавлением путей оттока крови от яичка каким-либо объемным забрюшинным образованием (опухоль, увеличенные лимфатические узлы, киста).

Как известно, кровь от яичка оттекает по трем венам: яичковой, кремастерной и вене семявыносящего протока. Две последние впадают в систему внутренних подвздошных вен. Правая яичковая вена впадает в нижнюю полую, а левая – в почечную вену. Левая почечная вена, подходя к нижней полой, помещается в так называемом аортомезентериальном пинцете (между аортой и верхней брыжеечной артерией) и может сдавливаться, что ведет к венной почечной гипертензии (повышении давления в почечной вене) и затруднению оттока крови по яичковой вене.

Варикоцеле может ощущаться, а иногда и выглядеть как извилистое тело на поверхности мошонки; может появиться из-за вен с плохими клапанами.

Причины варикоцеле:

1).  В период  внутриутробного развитии мальчики интенсивно растут, что сказывается дополнительным повышением давления в гроздьевидном сплетении за счет прироста ортостатического давления. В этом же периоде наблюдается повышенный примерно в 4 раза приток артериальной крови к яичку. Возрастающий в связи с этим отток крови перерастягивает яичковую вену, раздвигая клапаны и открывая таким образом путь ретроградному поступлению крови из переполненной почечной вены в яичковую. Под влиянием значительно возросшего давления развивается варикозная деформация стенок яичковой вены и гроздьевидного сплетения.

2). Врожденная слабость клапанов яичковой вены и тот факт, что она впадает в почечную вену под прямым углом, что создает сложные условия гемодинамики.

Расширение вен яичковой системы запускает некоторые патологические механизмы, которые нарушают функцию сперматогенеза (процесс созревания сперматозоидов) в яичках:

1. Гипертермия (повышение температуры) вокруг яичек - природа вынесла яички из внутреннего пространства организма наружу. Cперматозоиды нормально созревают в температурном режиме от 34 до 35°С. При варикоцеле, как было замечено ранее, температура яичек повышена до температуры 36-37°С (т.е. температуры тела), что и приводит к нарушениям в процессе созревания сперматозоидов.
2. Гипоксия (пониженный приток кислорода) - возникает в застойных, расширенных венах системы гроздевидного сплетения. Нехватка кислорода влечет за собой недостаточность тканевого питания, является причиной замедления процессов метаболизма и, в итоге, вызывает замедление созревания сперматозоидов.
3. Аутоиммунная агрессия - длительный застой венозной крови ведет к ишемии, развитию склеротических изменений в яичке и нарушению созревания сперматозоидов. При этом также повреждается гемато-тестикулярный барьер, функцию которого выполняют белочная оболочка яичка, базальная мембрана и клетки Сертоли (сустентоциты). Появляющиеся в общем русле крови циркулирующие антитела вследствие разных причин могут преодолевать гематотестикулярный барьер правого яичка и вызывать нарушение его морфологии и функции. В дальнейшем это может проявиться снижением общего сперматогенеза и развитием бесплодия.

Очень редко варикоцеле обнаруживается у детей раннего (2-5 лет) возраста. В анамнезе таких больных обычно удается выявить фактор, вызвавший длительное нарушение оттока крови от яичка (травма, воспаление, оперативное вмешательство). Иногда варикоз вен отмечают справа или с обеих сторон. Варикоцеле только справа чаще связано с аномальным впадением правой яичковой вены в почечную. Дети с варикоцеле, как правило, не предъявляют жалоб и варикоз вен выявляется при профилактических осмотрах в школе, при осмотре в военкомате. Только дети старшего возраста иногда отмечают чувство тяжести и некоторой болезненности в левой половине мошонки. Наиболее грозным проявлением варикоцеле является бесплодие (до 60% больных варикоцеле) вследствие поражения клеток сперматогенеза.

Клинически разделяют три степени варикоцеле:

I – расширение вен над яичком определяется только пальпаторно в вертикальном положении больного при напряжении мышц живота;

II – расширенные и извитые вены четко видны через кожу мошонки (симптом дождевых червей в мешке), в горизонтальном положении вены спадаются;

III – на фоне определяемого глазом расширения вен пальпаторно выявляются тестоватость и уменьшение яичка.

Типы варикоцеле:

 Реносперматический – ретроградный кровоток возникает в системе внутренней яичковой вены и почечной вены (80-85% случаев варикоцеле)

Илеосперматический – поражение системы наружной яичковой вены и внутренней подвздошной вены (15% случаев)

 Смешанный – сочетание первых 2-х типов (менее 5% случаев)

Диагностика варикоцеле

 Диагноз устанавливается при осмотре мошонки, ее пальпации, пробе с натуживанием (проба Вальсальвы). Назначается УЗИ мошонки, спермограмма (для определения степени поражения сперматогеного эпителия и контроля результатов предстоящего лечения). При варикоцеле, не спадающемся в горизонтальном положении, показаны исследования для обнаружения объемного забрюшинного образования (экскреторная урография, УЗИ, томография). 

 При идиопатическом варикоцеле производят операцию – перевязку яичковой вены в забрюшинном пространстве. Это прекращает обратный ток крови от почки к яичку и ведет к спадению варикозных вен. Самое распространенное вмешательство это операция по методу Паломо и Иванисевича.

 Традиционный метод лечения варикоцеле

Традиционный (открытый) способ -  разрез производится в левой подвздошной области длиной 4-5 см (в ее нижней части) по кожной складке. Операция малотравматичная, не требует постельного режима. После операции в тот же день пациент самостоятельно может вернуться домой.

Лапароскопический способ

При лапароскопическом методе производится три разреза по 1 см, через которые вводятся инструменты и видеокамера (лапароскоп). На внутренней поверхности брюшной стенки выделяется сосудистый пучок (вена, артерия), который перевязывают или накладывают клипсы. Как и при открытом способе пациент может вернуться домой в день операции. Преимущества лапароскопического варианта выполнения вмешательства перед открытым способом: менее травматичное вмешательство, за счет увеличения видеокамеры на экране монитора возможна более точная и деликатная техника. Так же при лапароскопическом лечении осматриваются органы брюшной полости. К недостаткам можно отнести то, что лапароскопическая операция является полостной, тогда как при открытом варианте брюшная полость не вскрывается и то, что она проводится под эндотрахеальным наркозом на искусственной вентиляции легких.

ЗАПИСЬ на бесплатную КОНСУЛЬТАЦИЮ +7(495)66-44-888